咳嗽案例簡(jiǎn)析
咳嗽案例簡(jiǎn)析（ 18 ） 撩開(kāi)咳嗽的面紗
患者男性， 42 歲。因咳嗽、胸痛、氣促 3 個(gè)半月住入某市醫(yī)院?；颊呓?3 個(gè)半月來(lái)，咳嗽，少痰，胸痛，以右側(cè)為著，活動(dòng)后氣促。近 2 年來(lái)，曾因“喘息性支氣管炎”就診某地醫(yī)院，用藥不詳。無(wú)其他病史。
查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚。體溫 35.4 ℃、脈搏 76 次 /min 、呼吸 24 次 /min ， 血壓 128/90mm Hg(1mmHg=0.133kPa) 。無(wú)口唇紫紺及杵狀指（趾）。淺表淋巴結(jié)未觸及。胸部聽(tīng)診雙肺呼吸音增粗，可聞及少許哮鳴音，無(wú)濕性啰音。心率 76 次 /min ，律齊。腹部及其他系統(tǒng)未檢出陽(yáng)性征。 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率 6 mm/1h, 紅細(xì)胞 4.06 × 10 12 /L, 血紅蛋白 113g/L, 白細(xì)胞 11.8 × 10 9 /L, 中性 0.72 ，淋巴 0.28 ；血糖 6.2mmol/L; 肝腎功能無(wú)異常 ; 痰涂片檢抗酸桿菌 3 次均陰性 ; 血培養(yǎng)致病菌陰性，血尿酸正常。血清結(jié)核抗體、免疫球蛋白均在正常值范圍。二便、肝腎功能、血漿蛋白均未見(jiàn)異常。 PPD 試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑為 5 × 6 cm 。 X 線(xiàn)胸片示：右上肺可見(jiàn)片狀陰影，濃度致密，邊緣清晰；余肺及縱隔、心影均未見(jiàn)異常。鑒于患者白細(xì)胞總數(shù)及中性有增高趨勢(shì)，給予抗感染治療。 1 周后進(jìn)行的胸部 CT 示：右上肺野見(jiàn)一大小約 7 cm × 6 cm 片狀濃度致密影，雙側(cè)肺動(dòng)脈充盈缺損。初診為肺血栓栓塞癥。
是肺血栓栓塞癥嗎？ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的 《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 ( 草案 ) 》指出：“ 肺血栓栓塞癥（ PTE ）為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征?！北纠呐R床癥狀與 肺血栓栓塞癥 有相似之處，以氣促、胸痛、咳嗽、咯血為主，所謂“肺梗死三聯(lián)征”。加上 X 線(xiàn)胸片、胸部 CT 也都有類(lèi)似的影像特征 。但醫(yī)師們反復(fù)對(duì)照 肺血栓栓塞癥診療 《 指南 ( 草案 ) 》 ，又覺(jué)得本例所獲得的臨床這些特征還都不具有特異性。為了明確診斷和治療遂轉(zhuǎn)外科施行手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)一新生物，始于根部，幾乎占據(jù)整個(gè)肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈。經(jīng)病理鏡檢、免疫組化檢查， 最終病理診斷：肺動(dòng)脈內(nèi)黏液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤。
簡(jiǎn)析： 肺惡性纖維組織細(xì)胞瘤 （ MFHL ） 曾稱(chēng)為惡性纖維黃色瘤，近年多稱(chēng)為肺惡性纖維組織細(xì)胞瘤。目前，比較一致認(rèn)為其起源于未分化的間質(zhì)細(xì)胞瘤。本病可分為 3 型，即：成纖維細(xì)胞型、組織細(xì)胞型和炎癥細(xì)胞型。 MFH 多發(fā)于深部軟組織、四肢軀干的骨骼肌，原發(fā)于肺者罕見(jiàn)， 原發(fā)于肺的 MFH 是罕見(jiàn)的，屬肺動(dòng)脈肉瘤的一種。本病多見(jiàn)于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，但也可以發(fā)生在較大的支氣管內(nèi)。發(fā)病年齡多在 40 歲以上，男多于女。 其 臨床癥狀 往往是多樣化、不典型， 以咳嗽、血痰和胸痛為主，如發(fā)生在支氣管內(nèi)并受繼發(fā)感染者，可出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰、血痰或咯血等癥狀。 X 線(xiàn)影像以周?chē)湍[塊為主要表現(xiàn)，常為形態(tài)規(guī)則的圓形或卵圓形，肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)不大，這些影像表現(xiàn)又難以與肺部良性占位病變鑒別 ; 穿刺活檢常為壞死組織，故很難做出明確診斷，只有靠 手術(shù)病理檢查確診。 手術(shù)切除是肺 MFH 的首選治療 , 可配合化療、放療、免疫等綜合治療。（作者 劉坦業(yè) 原載《福建衛(wèi)生報(bào)》 2006 ， 10 ： 23 ）
