咳嗽案例簡析
咳嗽案例簡析（ 1 ） 他為什么咳嗽咯血？
一位 60 歲的男性患者，以咳嗽咳痰 1 年，間斷咯血 4 個月而住入某醫(yī)院。
患者于 1 年前出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰。當時 X 線胸片上見右上肺有大片狀密度增高影，曾就診于某地醫(yī)院，痰涂片檢查抗酸桿菌陰性，診斷為涂陰肺結(jié)核，進行抗結(jié)核治療 3 個月無好轉(zhuǎn)而自行停藥。
患者于入院前 1 個多月又出現(xiàn)痰中帶血，每日數(shù)口。近 1 周來，自訴因勞累而咯鮮血約 300 毫升，經(jīng)過抗感染、止血等對癥治療，咯血量減少。然而于 2 小時前突感胸悶、氣短，隨即又咯出鮮血約 500 毫升，遂急診就醫(yī)。
入院查體：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常；兩側(cè)胸廓對稱，右上肺叩診濁音，聽診呼吸音減弱，雙肺未聞及干濕性啰音，未見其它陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)、凝出血時間、肝功能正常， 3 次留 24 小時痰找抗酸桿菌均陰性，痰標本病理檢查瘤細胞 2 次陰性。入院次日胸片示：右上肺大片密度淡薄陰影，第二前肋間可見類圓形空洞，其內(nèi)有球形致密影，肺門略顯上提，側(cè)位片示病灶位于右肺上葉尖后段。氣管、支氣管旁可見鈣化淋巴結(jié)，右上肺空洞與支氣管相通。初步診斷：右上肺結(jié)核空洞形成，并曲霉菌球及大咯血，占位性病變待排除。
分析患者病情有以下特征：（ 1 ）男性， 60 歲，慢性咳嗽 1 年，間斷咯血 4 個月，近一周出現(xiàn)大咯血； 查體： 右上肺叩診濁音，聽診呼吸音減弱；（ 2 ）實驗室檢查：痰檢抗酸桿菌陰性，痰病理查瘤細胞陰性；（ 3 ）胸片：右上肺見大片狀密度不均陰影，并見類圓形空洞，其內(nèi)有球形致密影，側(cè)位片見陰影位于右上葉尖后段；（ 4 ）抗結(jié)核治療 3 個月，癥狀無好轉(zhuǎn)。
綜上特征 ，通常考慮的疾病有：肺結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺囊腫、肺包蟲病等。患者病程長，無急性肺炎臨床癥狀和實驗室征象，急性肺部炎癥、肺膿腫可以排除；肺包蟲囊腫伴大咯血極少見，其可能性也不大；是肺囊腫嗎？氣性囊腫的壁較薄，液性囊腫內(nèi)有液平，也不像，不過有報告說，肺囊腫與支氣管相通形成支氣管肺囊腫，并可出現(xiàn)反復(fù)感染與出血并發(fā)癥，要考慮；腫瘤空洞應(yīng)先有腫塊后出現(xiàn)空洞，且多為偏心，形態(tài)不整，內(nèi)壁凹凸不平，與此空洞不符。至于肺結(jié)核空洞，本例有幾點可以支持：有慢性咳嗽、反復(fù)咯血史，空洞形態(tài)特征相符，有陳舊性結(jié)核病變，肺門移位，肺野見多處鈣化灶，空洞內(nèi)有球形致密影，可能為合并霉菌感染形成洞內(nèi)霉菌球，也可能是肺出血后在空洞內(nèi)形成凝血塊所致。但也有幾點不支持：臨床無結(jié)核中毒癥狀，肺結(jié)核空洞大多有排菌，本例數(shù)次痰檢抗酸桿菌陰性，抗結(jié)核治療 3 個月未見效果，所以，也不像是肺結(jié)核。
那么，他為什么咳嗽咯血呢？最終經(jīng)外科手術(shù)并作病理檢查證實為： 右肺上葉先天性支氣管囊腫，伴慢性炎癥及出血。
簡析： 支氣管囊腫為先天性發(fā)育異常。囊內(nèi)見液平面者為液性囊腫，如液體部分排出，空氣進入囊腔，又可稱為液氣囊腫，如液體排空則成氣性囊腫。囊腫可有單發(fā)性囊腫或多發(fā)性囊腫。本例先天性支氣管囊腫由于反復(fù)感染，出血周圍出現(xiàn)炎癥病變，囊腫內(nèi)含球形血塊影，從而失去先天性支氣管囊腫的影像特征，誤認為肺結(jié)核，經(jīng)手術(shù)和病理檢查，最后得到確診。
原載《福建衛(wèi)生報》 2006 ， 4 ： 10 （劉坦業(yè)）
