醫(yī)院動態(tài)
【今日科普】肺癌，必須要做基因檢測嗎？
二十年前，非小細胞肺癌僅分為腺癌、鱗癌等。隨著醫(yī)學的發(fā)展，肺癌基因譜改變了肺癌的分型。非小細胞肺癌可以在分子水平，包括EGFR，ALK，ROS1，RET，BRAF，HER2，KRAS，MET和NTRK等突變進一步定義[1]。靶向治療使驅(qū)動基因型肺癌逐漸成為臨床可控的疾病，相比化療時代，明顯提高了患者的生存時間！而指導靶向治療的基因檢測也被賦予了重要意義，基因檢測已經(jīng)成為肺癌患者接受靶向治療的標準動作！
然而，動輒幾千元的檢測費用卻讓很多肺癌患者和家屬躊躇不定。那么，肺癌患者可以不做基因檢測嗎？
第一問：基因為什么會突變？
答：可能是隨機出現(xiàn)也可能由環(huán)境因素導致。
因為在生命的過程中，我們?nèi)梭w無時無刻都會有細胞衰老死亡，同時也會有新的細胞誕生，而在細胞新生分裂的過程中DNA通常都會被精確地復制，但偶爾也會出現(xiàn)錯誤，這在復制中可能是隨機出現(xiàn)也可能由環(huán)境因素（吸煙等不良因素）導致，但隨著突變的累積，這些細胞也就不再循規(guī)蹈矩地“工作和生活”，而最終形成癌癥[2]。
第二問：為什么要做基因檢測？
答：精準醫(yī)療。
目前靶向藥物具有特異性針對某種腫瘤基因突變達到精準殺傷的效果，而不同腫瘤患者腫瘤驅(qū)動基因突變存在差異，因此通過基因檢測，了解患者哪種基因發(fā)生突變，適合應用哪種藥物，也就達到了“量體裁衣”的效果，做到了“精準醫(yī)療”。下面三個方面充分說明了基因檢測在臨床治療中的必要性。
1.指導腫瘤靶向藥物的使用 國家衛(wèi)健委頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2023年版）》明確指出：抗腫瘤藥物臨床應用需在病理組織學確診后或靶點檢測后方可使用[3]。
靶向藥物，顧名思義就是能夠精準打擊發(fā)生特定基因突變的位點，殺死腫瘤細胞的同時，又不會殺傷周圍的正常組織細胞。但靶向藥物也會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。此時可以通過基因檢測分析相關(guān)基因的突變狀態(tài)，了解敏感突變和耐藥突變，能夠幫助醫(yī)生為患者量身定制最優(yōu)的靶向用藥治療方案。
2.預測免疫治療效果 免疫治療作為目前腫瘤治療領(lǐng)域的明星療法，在肺癌中展現(xiàn)了十分強勁的治療效果。然而，有效率僅約為 20%，也就是說，它不是對所有患者都有效。如果盲目使用，萬一是無效的，患者也會背上沉重的經(jīng)濟負擔。這時候，就需要事先進行腫瘤基因檢測，確定患者是否適用PD-1抑制劑，以免造成不必要的損失。
3.提示臨床入組，最大化治療希望 目前已獲批準的靶向藥物只占少數(shù)，還有更多在研藥物處于臨床試驗階段。利用基因檢測技術(shù)，分析患者是否攜帶有正在進行臨床試驗的藥物的相關(guān)基因，提供潛在的用藥可能性，能夠為腫瘤患者治療帶去最大化的希望。
國內(nèi)不少患者“盲試”靶向藥物，這是非常不可取的?；蛲蛔兒桶邢蛩幬锉仨毱ヅ?，患者才能獲益，否則不僅無效，還會耽誤最佳治療時間，最后結(jié)果還不如化療。因此，如果診斷為非小細胞肺癌，應該及時進行基因檢測，小細胞肺癌由于靶向藥物較少，所以基因檢測的價值相對較小。
第三問：哪些肺癌患者需要做腫瘤基因檢測？
答：需要抗腫瘤藥物治療的非小細胞肺癌患者[4]。
1.手術(shù)前考慮靶向和免疫新輔助治療的非小細胞肺癌患者；
2.無法手術(shù)，考慮尋求靶向治療或免疫治療機會的非小細胞肺癌患者 ；
3.治療耐藥后，需要換藥繼續(xù)靶向或免疫治療的非小細胞肺癌患者。
第四問：用什么樣本做腫瘤基因檢測？
答:手術(shù)大標本、氣管鏡/穿刺小標本或血液。
做腫瘤基因檢測，檢測的是腫瘤細胞的突變，而非正常身體組織，因此需要獲取腫瘤細胞。
臨床上通常有 3 種樣本：
1.術(shù)中腫瘤樣本：手術(shù)中切除的腫瘤組織，這是最優(yōu)樣本，可以說是金標準。
2.氣管鏡或穿刺活檢樣本：通常是在局部麻醉下，用氣管鏡鉗取氣道內(nèi)可疑病變或用很細的穿刺針直接刺入肺內(nèi)的疑似腫瘤，來獲取少量細胞用于分析。創(chuàng)傷很小，可避免不必要的手術(shù)。
3.液體活檢樣本：主要是指通過分析血液里的癌細胞或者癌細胞釋放到血液中的 DNA 進行分析。當遇到患者無法取得足夠組織，或者組織樣本年代久遠，可以考慮用血液樣本代替。
雖然腫瘤組織是最好的樣本，但有時候如果腫瘤部位在組織中只有針尖點大，其余的都不是。那就要在病理醫(yī)生的指導下做腫瘤細胞富集，再做基因檢測，不然結(jié)果可能不正確。
第五問：做基因檢測醫(yī)保有報銷嗎？
答：符合醫(yī)保報銷條件的，可納入醫(yī)保報銷。
對于初次就診的惡性腫瘤患者是否行基因檢測應由多學科診療團隊綜合考慮疾病風險、醫(yī)療費用、循證醫(yī)學證據(jù)推薦級別等因素，進行多學科聯(lián)合（ MDT ）討論后認為確需開展腫瘤基因檢測的[5]，且符合醫(yī)保報銷條件的，可納入醫(yī)保報銷。
第六問：肺癌基因檢測一定要檢測的項目包括哪些？
答：EGFR, ALK, ROS1, KRAS，MET, RET, BRAF V600，NTRK以及HER2等。
肺癌基因檢測一般一定要檢測的項目包括：EGFR, ALK, ROS1, KRAS，MET, RET, BRAF V600，NTRK，以及HER2等檢測，因為這些經(jīng)典的突變往往是有對應的靶向藥物，有機會接受靶向治療[6]。
還有一種稱之為NGS，第二代測序，是用最新的測序方式，可以檢測一個大panel，評估很多可疑的基因位點。費用貴，檢測更全面，可指導跨癌種用藥。
小結(jié)
近年來，第三代EGFR抑制劑和ALK抑制劑等創(chuàng)新藥物的出現(xiàn)，標志著肺癌治療領(lǐng)域的重大突破。這些藥物針對特定的基因突變，能夠精確地攻擊癌細胞，減少對正常細胞的損害，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量和生存率。在精準治療的推動下，越來越多的肺癌患者成功活過了五年、十年，甚至更長時間。
參考資料：
[1] 中國臨床腫瘤學會 (CSCO)非小細胞肺癌診療指南（2024）
[2] Jassim, Amir et al. “Cancers make their own luck: theories of cancer origins.” Nature reviews. Cancer vol. 23,10 (2023): 710-724.
[3]非小細胞肺癌分子病理檢測臨床實踐指南(2021版).中華病理學雜志, 2021, 50(4):10.
[4]國家衛(wèi)生健康委.新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2023年版）
[5]福建省衛(wèi)健委.關(guān)于整治腫瘤基因檢測不規(guī)范問題 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全降低患者負擔工作方案
