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一位男性患者， 45 歲，以咳嗽、咳血 6 個(gè)月而住進(jìn)某醫(yī)院。初診為肺結(jié)核，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療一個(gè)多月，癥狀一度緩解，但隨即加重。又反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳血痰，無發(fā)熱或盜汗、乏力、體重減輕等癥狀。 X 線胸片上見右肺中部有 2 個(gè)類圓形陰影，一個(gè)直徑 3 × 3cm ，中心溶解，邊緣有鈣化灶；另一橢圓形陰影為 1.5 × 1.5 cm ，均質(zhì)密度中等的類圓形陰影，右下有胸膜增厚，并見鈣化灶，痰檢抗酸桿菌 2 次陽性，纖維支氣管鏡及其它實(shí)驗(yàn)室檢查均未見異常，遂轉(zhuǎn)入某醫(yī)院繼續(xù)給予抗結(jié)核治療。

　　一個(gè)半月后，患者時(shí)感右側(cè)胸痛、嗆咳、氣短。這時(shí)，右鎖骨上窩可觸及“綠豆”至“花生米”大小淋巴結(jié) 3 個(gè)，再做支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右中葉支氣管狹窄。

　　他患的是什么?。繌乃呐R床特點(diǎn)看：他是中年男性，癥狀以咳嗽咯血為主，病程進(jìn)展迅速，有多年吸煙史。

　　X 線胸片表現(xiàn)：右上肺的圓形陰影有溶解區(qū)，非偏心性的溶解像是結(jié)核性空洞，空洞壁明顯可見鈣化點(diǎn)，這些都不像是癌性空洞。側(cè)位胸片上也見到胸膜有鈣化幾粘連，加之，痰涂片檢查抗酸桿菌 2 次陽性，照理診斷肺結(jié)核是妥當(dāng)?shù)?，投以抗結(jié)核治療也是必要的。

　　但是，為什么治療效果不好呢？為什么病情進(jìn)展的這么快呢？患者得的是非結(jié)核分枝桿菌病嗎？或者是并有支氣管結(jié)核？支氣管擴(kuò)張？還是肺癌？

　　隨后的 X 線胸片顯示右肺中部出現(xiàn)大片狀陰影，進(jìn)展迅速；胸部 CT 片見右側(cè)胸內(nèi)局限性密度增高影，其內(nèi)可見低密度影。右下肺內(nèi)見密度增高影邊沿不規(guī)則，其內(nèi)密度欠均勻。一個(gè)中年男性，且有多年吸煙史，應(yīng)該考慮肺部腫瘤的可能；加之，中年人由于淋巴結(jié)結(jié)核的壓迫，而造成支氣管狹窄及下葉肺不張是很少見的，但腫瘤則完全有這個(gè)可能。同時(shí)，這個(gè)患者右鎖骨上可觸及數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)，表明肺癌可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移。于是，決定給予外科手術(shù)治療。

　　術(shù)后經(jīng)病理檢查問題終于得到解答。本例患者得的是肺結(jié)核并肺腺癌。腺癌發(fā)生在支氣管的末端部，癌的主體肺的周邊部，它雖也侵至支氣管旁，但沒有壓迫大支氣管現(xiàn)象。右肺尖部及下部均有干酪性結(jié)核病變，并有空洞形成，這些病變周圍均有厚層纖維組織并有鈣化，說明存在時(shí)間已久。至于肺腺癌何時(shí)發(fā)生，則很難推測(cè)。由于肺癌轉(zhuǎn)移至縱隔并壓迫相關(guān)神經(jīng)，所以患者出現(xiàn)胸痛、嗆咳。有報(bào)告表明，肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生率約為 2-8 ，并不十分少見。本例肺結(jié)核與肺癌的因果關(guān)系尚不十分清楚。

　　為什么會(huì)發(fā)生肺癌呢？目前在肺癌分子生物學(xué)研究領(lǐng)域，已初步形成了從“分子病因”到“分子診斷”，“分子預(yù)后”、“分子治療”等的理論和新觀念，其中部分已進(jìn)入臨床。對(duì)此，我們將在下期繼續(xù)漫談。