咳嗽案例簡析
咳嗽案例簡析（ 14 ） 小細(xì)胞檢出大毛病
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小細(xì)胞檢出大毛病 |
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患者男性， 46 歲。因干咳、發(fā)熱、胸痛 1 個多月而就診于某市醫(yī)院。患者近 1 個多月來出現(xiàn)午后發(fā)熱，體溫 38 ℃左右， 伴體重減輕，無畏寒、咳痰、咳血、盜汗。 X 線胸片示：右上、中、下肺野均見大片狀密度均質(zhì)陰影，邊緣欠清晰，并于右鎖骨下見數(shù)個小結(jié)節(jié)影，邊緣欠整齊。右肋膈角消失。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮到肺炎癥，曾給予抗感染治療，但癥狀未見改善，遂住入某市醫(yī)院。 查體：體溫 38.9 ℃，脈搏 78 次 /min, 呼吸 20 次 /min, 血壓正常。淺表淋巴結(jié)未觸及。聽診右肺呼吸音低，右下野可聞及少量濕性啰音；右背下部叩診音較濁。心率 78 次 /min, 律齊，未聞及雜音。左肺及腹部未檢到陽性征。胸部 CT 示：右肺大片狀 密度均質(zhì)陰影，縱隔見數(shù)個腫大淋巴結(jié)，胸腔及心包少量積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞 3.72 × 10 12 /L, 白細(xì)胞 9.7 × 10 9 /L, 中性 0.74 ，淋巴 0.26 ，血沉 78/mm/h. 肝腎功能無異常。中性粒細(xì)胞漿抗體陰性。 PPD 試驗(yàn)（ 5IU ）陰性，痰涂片檢抗酸桿菌 3 次陰性，痰培養(yǎng)結(jié)核菌及致病菌均陰性，痰找癌細(xì)胞多次未發(fā)現(xiàn)。入院后疑肺炎癥、結(jié)核病并漿膜炎，曾先后 予抗感染和 診斷性抗結(jié)核治療。 3 周后癥狀未見改善，體溫持續(xù)在 39 ℃上下。胸片復(fù)查病變有增多跡象。心臟超聲示：近肺靜脈開口處見一大小為 3.3cm × 2.9cm 腫塊 , 邊緣欠規(guī)則，心包有少至中量積液，各心瓣膜形態(tài)活動未見異常。纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查示：氣管、支氣管暢通，活檢病理報(bào)告為：支氣管伴肺組織慢性炎癥。 顯然，患者病情有以下特點(diǎn)：一、 干咳、發(fā)熱，抗生素、抗結(jié)核治療無效；二、影像見右肺上、中、下肺野均有浸潤病變，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大且有融合；三、心臟超聲見左心房內(nèi)有腫塊伴心包積液；四、實(shí)驗(yàn)室、 PPD 試驗(yàn)、 纖支鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺等均 未見有確定診斷的依據(jù)。綜合以上結(jié)果看，應(yīng)考慮惡性腫瘤。 是肺惡性腫瘤嗎？但從胸部 CT 、 纖支鏡檢查看，支氣管腔通暢，又未能從痰液中查到足夠惡性腫瘤依據(jù)，且也難以解釋 心房內(nèi)占位性病變！是原發(fā)于心臟的腫瘤嗎？一些罕見的心臟惡性腫瘤也可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肺、心包甚至全身，但不好發(fā)于左心房，且臨床也沒有發(fā)現(xiàn)心臟病征，肺部病變又局限于右側(cè)，這些又不支持心臟惡性腫瘤伴胸腔轉(zhuǎn)移。最后進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺病理活檢，病理報(bào)告：見數(shù)小堆核深染胞漿很少的小細(xì)胞，可見核分裂像，診斷為小細(xì)胞肺癌。遂投以抗癌化療，療效非常明顯，退熱，干咳等癥狀減輕。胸片復(fù)查右肺病變大部吸收。心臟超聲復(fù)查腫塊消失。 簡析：肺癌有小細(xì)胞肺癌（ SCLC ）和非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC ）之分，后者又可分為鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌三類。本例最終診斷為 SCLC 。影像學(xué)對本病診斷有重要價值，但主要還是靠經(jīng)皮肺穿刺病理活檢。 SCLC 對化療非常敏感，是肺癌的綜合治療（ CMT ）史上成功的典范。如患者對大劑量化療的耐受性強(qiáng)，則可取得相當(dāng)滿意的效果。 ?。ㄗ髡?劉坦業(yè) 原載《福建衛(wèi)生報(bào)》 2006 ， 8 ： 28. ） |
