咳嗽案例簡析
咳嗽案例簡析（ 10 ）斑斑點點是難癥
患者男性， 70 歲。因干咳、發(fā)熱、體重減輕 6 個月而住入某醫(yī)院?；颊哂?6 個月前反復(fù)出現(xiàn)干咳，原因不明發(fā)熱，以午后和晚間為甚，體溫最高可達(dá) 40 ℃，無畏寒、盜汗、咯血等癥狀。 X 線胸片、胸部 CT 片示 : 兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，密度中等。疑診：轉(zhuǎn)移性肺癌。但經(jīng)院外多種檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。遂投入多種抗生素和診斷性抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療 2 個月，臨床癥狀無改善，影像病灶無改變，以“肺部彌漫性多發(fā)結(jié)節(jié)病變”待診而入院。
查體：體溫 38.8 ℃，呼吸 20 次 / min, 脈搏 78/min, 血壓正常，慢性病容。體表檢查未見異常征。肺部扣診清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性 啰 音。試驗室檢查：血紅蛋白（ Hb ） 61g/L ，紅細(xì)胞 2.4 × 10 12 /L ，白細(xì)胞 11 × 10 9 /L ，中性粒細(xì)胞 0.70 ，淋巴細(xì)胞 0.30 ，總蛋白（ TP ） 58.9 g/L ，白蛋白 (ALB)29.8 g/L ，甲胎蛋白（ AFP ）、癌胚抗原（ CEA ）、酸性磷酸酶（ ACP ）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ ACE ）等均正常。痰涂片檢抗酸桿菌 3 次（ - ），血培養(yǎng)致病菌（ - ）。胸片示：兩肺中、下野見彌漫性類圓形小結(jié)節(jié)影，部分融合。印象為肺泡細(xì)胞癌。纖維支氣管鏡（纖支鏡）示：右內(nèi)基底支閉塞；左下基底支黏膜呈慢性炎癥改變。 PAS （過碘酸 -Schiff ）與剛果紅染色呈陽性。經(jīng)皮肺穿刺標(biāo)本病理檢查未見腫瘤細(xì)胞。入院后予抗感染治療，臨床癥狀未見改善。 X 線胸片復(fù)查病變進(jìn)展，右側(cè)見胸腔積液。胸腔穿刺抽出少量血性胸水，細(xì)胞學(xué)檢查未見癌細(xì)胞。
至此，患者診斷仍處在不明階段。會診中各科醫(yī)師均有所見。放射科醫(yī)師認(rèn)為：其影像有以下特征：肺門結(jié)構(gòu)未改變；彌漫性結(jié)節(jié)以中、下肺為甚，肺尖和鎖骨下區(qū)清晰；結(jié)節(jié)大小不一，直徑大小在 2-5mm 之間，部分有融合現(xiàn)象；病變近 3 個月處進(jìn)展?fàn)顟B(tài)；近期出現(xiàn)胸腔積液。為此，可考慮（ 1 ）肺部細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移癌；（ 2 ）嗜酸性肉芽腫。
呼吸科醫(yī)師提出：患者病程長達(dá)半年，排除急性炎癥性疾病。綜合臨床和影像學(xué)所見，應(yīng)考慮的慢性肺部疾病有：（ 1 ）結(jié)節(jié)病，但患者 ACE 正常，因此不太像；（ 2 ）亞急性血行播散型肺結(jié)核，多次細(xì)菌學(xué)檢查陰性，抗結(jié)核治療 2 個月無效，也可排除；（ 3 ）肺轉(zhuǎn)移癌？患者曾在多家醫(yī)院進(jìn)行各系統(tǒng)相關(guān)檢查，均未找到原發(fā)病灶，所以轉(zhuǎn)移癌可能性不大；（ 4 ）肺泡細(xì)胞癌，影像學(xué)可以支持，但為什么病理檢查沒有陽性征？令人費解！
因診斷不明遂行胸腔鏡右側(cè)肺部腫塊活檢術(shù)，病理檢查示：癌細(xì)胞呈實性片狀，較大，透明，核異型明顯，形狀不規(guī)則，可見核分裂。 PAS 及剛果紅染色、免疫組化（角蛋白， CK ）均呈陽性。結(jié)合臨床，最后診斷為：原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌。
簡析：原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌極為罕見。在世界衛(wèi)生組織的肺癌組織學(xué)分類中，列為大細(xì)胞肺癌的一種亞型。本例的 X 線胸片、胸 CT 片表現(xiàn)為肺部彌漫性多發(fā)結(jié)節(jié)病變，病理檢查示：癌細(xì)胞呈實性片狀，較大，透明，且核異型明顯，為此確診為原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌。
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