咳嗽案例簡析
咳嗽案例簡析（ 9 ） 胸部出現(xiàn)“熊貓”臉
患者男性， 46 歲。因反復(fù)咳嗽近半年， X 線胸片發(fā)現(xiàn)右肺彌漫性結(jié)節(jié)狀陰影伴縱隔淋巴結(jié)腫大而住入某市醫(yī)院?；颊呷朐呵?5 個多月反復(fù)出現(xiàn)干咳，無發(fā)熱等其他癥狀。曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，診為“肺部感染性炎癥”，予頭孢菌素類藥物治療一周，癥狀未見改善。后又更換另一醫(yī)療單位就診，疑為“菌陰肺結(jié)核”，用標準抗結(jié)核化療方案行診斷性治療 2 周，癥狀依然未見效果，胸片復(fù)查病灶無變化，遂住入某市醫(yī)院。既往有患過鼻咽癌史。
查體：體溫 37.2 ℃，呼吸 20 次 /min, 脈搏 80 次 / min, 血壓 94/64mmHg. 未見其他異常。實驗室檢查：血常規(guī)、血生化常規(guī)、免疫球蛋白（ Ig G 、 IgM 、 IgA ）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ sACE ）均正常。血腫瘤標志物在正常值范圍，血清結(jié)核抗體陰性，痰涂片檢抗酸桿菌 6 次陰性，痰培養(yǎng)無致病菌生長，結(jié)核菌素純蛋白衍化物（ PPD ， 5IU ）皮試呈陰性反應(yīng)，痰找癌細胞 6 次陰性。胸部 CT 平掃：肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，伴以右肺為主的局限性粟粒樣結(jié)節(jié)，沿水平裂和斜裂分布。纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查無異常發(fā)現(xiàn)。 67 Ga 肺掃描示：雙側(cè)肺門及縱隔內(nèi)呈現(xiàn)異常聚集。
綜合病史及檢查結(jié)果，醫(yī)師們展開熱烈討論。（ 1 ）患者既往有患過鼻咽癌，目前的病癥是鼻咽癌引起的肺及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嗎？這應(yīng)該考慮，但又不像，因為局限于一側(cè)轉(zhuǎn)移較少見；（ 2 ）是肺結(jié)核嗎？胸片、 CT 片有些像，加之，患過鼻咽癌且經(jīng)過化療，使細胞免疫低下，結(jié)核病發(fā)病完全有可能。但患者沒有的結(jié)核病臨床癥狀，且痰菌檢查、 PPD 試驗都是陰性，也不像；（ 3 ）是細支氣管 - 肺泡細胞癌嗎？從胸片、 CT 片上看都為小結(jié)節(jié)狀陰影，但這些陰影周圍缺乏典型的炎性浸潤及融合表現(xiàn)，故也不像；（ 4 ）是結(jié)節(jié)?。炕颊吲R床表現(xiàn)有干咳，核素掃描見 67 Ga 同位素濃聚，應(yīng)該考慮。于是進行縱隔鏡檢查，取縱隔淋巴結(jié)標本作病理切片，結(jié)果示：縱隔淋巴結(jié)有上皮樣肉芽腫形成，結(jié)節(jié)邊界清楚，病灶內(nèi)可見少量嗜酸性壞死。結(jié)合臨床診斷為結(jié)節(jié)病。經(jīng)投入皮質(zhì)激素正規(guī)治療 2 個月后，經(jīng)胸片、胸 CT 片復(fù)查：肺部及縱隔病灶已基本吸收。
簡析：結(jié)節(jié)病是一種病因未明的慢性非干酪性肉芽腫性疾病。常侵犯肺、淋巴結(jié)、皮膚、肝、脾、腎及心臟等器官或組織。臨床癥狀可有咳嗽、咯血、胸痛、氣短、疲乏、體重減輕等。由于胸內(nèi)結(jié)節(jié)病所處病期的不同，胸部影像也有所不同。有的為肺門淋巴結(jié)腫大，但肺部無異常；有的肺部呈現(xiàn)彌漫性病變，同時有肺門淋巴結(jié)腫大；有的肺部雖有彌漫性病變，但不伴有肺門淋巴結(jié)腫大；有的腫大淋巴結(jié)已消退僅剩肺部纖維化病變。所以診斷除參考癥狀及胸部影像學外，主要以病理組織學活檢為主要依據(jù)。該病的活動性及預(yù)后判定以血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶測定（ sACE ）、 67 鎵掃描出現(xiàn)“熊貓臉”、支氣管灌洗液（ BALF ）檢查為依據(jù)。本例有病理學依據(jù)，同時有 67 鎵掃描、 CT 影像學表現(xiàn)等，臨床診斷成立。經(jīng)投予激素治療后，胸部 CT 復(fù)查病變已基本吸收。
（劉坦業(yè)）
