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患者男性， 42 歲，因咳嗽、發(fā)熱 1 個(gè)半月而就診?；颊哂?1 個(gè)半月前因出現(xiàn)咳嗽、低熱、咳少量白粘痰而就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門。胸片示：右上肺大片狀密度增高影。痰涂片檢抗酸桿菌 3 次陰性。曾靜脈滴注“頭孢菌素類”藥物 1 周，未見(jiàn)癥狀改善。遂疑診為“涂陰肺結(jié)核”，投入異煙肼等抗結(jié)核藥物治療 2 周，亦未見(jiàn)病情緩解?；颊呒韧w健，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。查體：神清，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 8.7 × 10 9 /L ，中性粒細(xì)胞 0.82 ，淋巴細(xì)胞 0.18 ，紅細(xì)胞 4.32 × 10 12 /L ，血紅蛋白 143g/L ，尿、便常規(guī)正常；血脂、血糖、肝腎功能正常；痰涂片檢抗酸桿菌 3 次（ - ），血清結(jié)核抗體（ - ）， PPD （ 5IU ）皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)（ +++ ）。胸片示：右肺上野見(jiàn)斑片狀陰影，邊緣欠清晰； CT 示：右上肺尖、后段見(jiàn)局限性云片狀密度增高影，邊緣模糊，局部胸膜肥厚。據(jù)此，收入某市醫(yī)院住院治療。

　　入院后投入頭孢三嗪治療 2 周，胸片復(fù)查肺部病變無(wú)明顯變化。于是改為抗結(jié)核治療，給予標(biāo)準(zhǔn)短化。 3 周后 CT 復(fù)查示：右上肺尖后段片絮狀、類斑塊狀密度增高影，邊緣模糊，病變范圍較前擴(kuò)大。纖維支氣管鏡檢查示：右上葉尖后段支氣管粘膜腫脹充血，管口變窄。粘膜活組織檢查示：支氣管慢性炎癥，毛刷涂片未查到癌細(xì)胞。

　　患者得的是什么病呢？是肺部炎癥？從癥狀上看有些像，有低熱，胸片、肺 CT 片都有“炎癥”性陰影，但抗炎治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，故炎癥可能性??；是肺結(jié)核？ PPD 皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，病灶又在結(jié)核病好發(fā)部位，但痰檢 抗酸桿菌多次陰性，抗結(jié)核治療病變無(wú)明顯變化，故也不像是肺結(jié)核；排除炎癥、結(jié)核病后應(yīng)該考慮是惡性腫瘤嗎？ CT 檢查：右肺上葉尖后段有密度增高的團(tuán)塊狀陰影，縱隔窗觀察后胸壁有斑塊狀結(jié)節(jié)影，縱隔和肺門淋巴結(jié)無(wú)變化。 CT 診斷：右肺上葉炎癥性改變，周圍型肺癌待排除。由于診斷未明，內(nèi)科治療后病變未見(jiàn)明顯效果，有手術(shù)探查指征。于是轉(zhuǎn)外科作 剖胸探查，以明確診斷并施以有效治療。

　　經(jīng)手術(shù)并取出大體標(biāo)本，同時(shí)行縱隔肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后肺組織和淋巴結(jié)行病理檢查。結(jié)果顯微鏡下發(fā)現(xiàn)的是：肺組織呈慢性肉芽腫改變，細(xì)胞成分主要為組織細(xì)胞，包括單核及多核組織細(xì)胞，以及少量的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在組織細(xì)胞及間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大量真菌孢子， PAS （過(guò)碘酸 -Schiff ）染色莢膜呈陽(yáng)性。淋巴結(jié)的病理改變同肺組織一致。病理診斷：肺原發(fā)真菌（隱球菌）性肉芽腫。

　　簡(jiǎn)析： 肺真菌病屬深部真菌病，常由念珠菌、隱球菌、曲菌、放線菌等真菌感染引起的。組織病理學(xué)診斷的主要依據(jù)是在病變組織中找到真菌?；静±砀淖兇篌w上有以下幾種：急慢性化膿性炎癥、非化膿性炎癥、肉芽腫形成、干酪樣壞死、血管炎等。肺組織中病原菌可表現(xiàn)為菌絲、孢子、或顆粒，念珠菌常兼有菌絲和孢子。本例曾診斷為肺炎、肺結(jié)核，并投以相應(yīng)治療，未獲療效，經(jīng)術(shù)后病理確診并用氟康唑治療，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。