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患者男性， 70 歲。因咳嗽、氣短、胸悶， 3 個半月，發(fā)熱 3 周而就診。患者 3 個多月前出現(xiàn)咳嗽、氣短、胸悶，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門胸片檢查示 : 兩肺紋理增粗。經(jīng)抗炎及對癥治療，癥狀無明顯改善。 3 周前出現(xiàn)午后低熱，體溫最高在 38 ℃，伴夜間盜汗、胸悶、氣短。近半個月來咳嗽加重，體溫升高至 39 ℃以上。 CT 檢查示：兩肺見細小斑點狀陰影，遂到某市醫(yī)院住院治療。

　　查體：體溫 38.7 ℃，脈搏、呼吸、血壓均正常。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性 啰音 。未發(fā)現(xiàn)其他陽性征。實驗室檢查：白細胞 8.5 × 10 9 /L ，中性粒細胞 0.74 ，淋巴細胞 0.23 ，單核細胞 0.03 ；紅細胞、血色素、血小板均正常；紅血球沉降率 40mm/1h 。尿、便常規(guī)正常；血培養(yǎng)需、厭氣菌（ - ），痰涂片找抗酸桿菌 3 次（ - ），痰找瘤細胞 3 次（ - ）； PPD 皮試（ 5IU ）（ - ）。腹部 B 超示：脾內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，最大直徑約 1.8cm ，脾厚 5 cm 。胸部 CT 示：兩肺多發(fā)大小不一粟粒狀結(jié)節(jié)影，分布欠均勻、密度基本一致，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。肺功能示通氣和彌散功能正常。經(jīng)支氣管鏡肺活檢，病理報告為支氣管慢性炎癥。為此，初步診斷為肺結(jié)核并支氣管慢性炎癥，投以抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)短化并抗生素治療。 4 周后患者體溫不但未見下降，且有上升趨勢，最高達 39.5 ℃。

　　從患者一段時間來有發(fā)熱、咳嗽、氣短、胸悶，肺部有 多發(fā)大小不一粟粒狀結(jié)節(jié)影，人們通常會考慮到血行播散性肺結(jié)核，而且這類肺結(jié)核也會并有肝、脾結(jié)核、痰涂片也是不易找到抗酸桿菌的。但值得注意的是，抗結(jié)核治療未能取得預(yù)期療效，這不支持結(jié)核病診斷；是感染性疾病嗎？如果是金黃色葡萄球菌血行感染，也可表現(xiàn)類似的肺部影像，但本例呈慢性發(fā)熱，且血培養(yǎng)結(jié)果陰性，抗生素治療無效；是病毒或寄生蟲感染？如流感病毒、巨細胞病毒或卡氏肺孢子蟲等，但患者臨床表現(xiàn)不支持，也沒有引起免疫功能低下的因素存在，因此，也不像；是間質(zhì)性肺病嗎？很多肺外疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多肌炎 / 皮肌炎和結(jié)節(jié)性多動脈炎等累及肺部，也可在肺部出現(xiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)影，但這例的臨床表現(xiàn)與實驗室結(jié)果不支持；是腫瘤嗎？這種結(jié)節(jié)多見于轉(zhuǎn)移癌，那么原發(fā)癌在那里呢？是的，患者已高齡，長期發(fā)熱，應(yīng)考慮惡性腫瘤，特別是腹部 B 超檢查提示脾臟有多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)， CT 示多個小結(jié)節(jié)影，這些都應(yīng)考慮到脾臟惡性腫瘤存在的可能。 于是先后進行了支氣管活檢和 B 超引導(dǎo)下的脾穿刺活檢。

　　病理檢查結(jié)果：（ 1 ）支氣管活檢診斷為慢性支氣管炎、淋巴細胞性肺炎；（ 2 ）脾穿刺活檢結(jié)果診斷為原發(fā)性脾臟 B 細胞性淋巴瘤，彌漫性大 B 細胞性累及肺臟。至此，診斷明確，投以針對性化療加皮質(zhì)激素治療， 3 天后體溫降至正常，一般狀況日見好轉(zhuǎn)， 2 周后 CT 復(fù)查見肺部小結(jié)節(jié)影全部消失。

　　簡析：肺部病變有時只是周身病變在肺部的表現(xiàn)，本案就是一個典型的例子。本病在肺部的表現(xiàn)為多樣性，可以為縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，也可以為結(jié)節(jié)樣浸潤病變或彌漫性粟粒狀陰影，也有的表現(xiàn)為大片肺實質(zhì)病變等。值得注意的是疑為原發(fā)部位（本例為脾臟）的病理組織活檢是確定診斷的關(guān)鍵。