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患者男性 ， 60 歲，因間斷發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難 56 天而住入某醫(yī)院?；颊哂?2 個月前出現(xiàn)咳嗽、活動后氣促，并于 1 周后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫達 38 ℃左右，胸片示：雙肺彌漫性滲出性病變，痰涂片查抗酸桿菌 3 次（ - ）。經(jīng)抗生素治療，癥狀未改善，體溫持續(xù)在 38.5 ℃左右，遂入院治療。

　　查體：體溫 39.1 ℃，呼吸 22 次 / 分，脈搏 116 次 / 分；血壓正常。聽診：雙下肺可聞及中小濕性 啰 音，以右側為著，心率齊。無其他陽性征。實驗室檢查：白細胞 5.6 × 10 9 /L ，中性 0.76 ，淋巴 0.24 ，血色素 116g/L ，血小板 75 × 10 9 /L 。尿、便常規(guī)（ - ）；抗中性粒細胞胞漿抗體（ ANCN ）檢查（ + ）；血、痰培養(yǎng)致病菌（ - ）、痰涂片檢抗酸桿菌 5 次（ - ）、 1 次（ + ），支氣管分泌物軍團菌培養(yǎng)（ - ）；痰找瘤細胞（ - ）； PPD （ 5IU ）皮膚試驗（ - ）。

　　入院后 CT 示：雙肺彌漫性滲出性病變，未見肺門及縱隔淋巴結腫大；肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙。支氣管鏡檢查示 : 支氣管粘膜炎癥性改變，粘膜活檢病理報告為肉芽組織及少許鱗狀上皮和大量淋巴細胞浸潤。經(jīng)多種抗生素及抗結核治療，體溫仍維持在 38.5 ℃上下， X 線胸片復查肺部陰影未見吸收。

　　據(jù)以上病情，通常考慮的病癥有：肺炎、肺結核、彌漫性間質(zhì)性肺疾病等?；颊咭约毙园Y狀起病，臨床首先想到的是肺炎。比如：肺炎支原體肺炎。因為這種肺炎的發(fā)生率約占非細菌性肺炎的 1/3 以上?；颊甙l(fā)病時有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀，與該病有相似之處。不過肺炎支原體肺炎的影像表現(xiàn)，有時為肺紋理增粗，其間有大小不等的斑點或小片浸潤；有時也可成大片狀陰影，占據(jù)一個肺段或大葉，陰影密度較低且均勻；有時呈游走性病變。本例患者與這些 X 線表現(xiàn)都不盡相符。是軍團菌肺炎嗎？這種病是由軍團桿菌引起的，患者除呼吸系統(tǒng)癥狀外，多有消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、全身肌肉疼痛等癥狀，胸片上多為實質(zhì)性浸潤陰影，病變呈多發(fā)、多樣性、空洞出現(xiàn)快等。但本例支氣管分泌物軍團菌培養(yǎng)呈陰性，加之，經(jīng)紅霉素治療雖一度體溫下降，后又升高，因此也不支持軍團菌肺炎診斷。是金葡菌肺炎？它是肺部急性感染性疾病。肺部病變多傾向于化膿和壞死，易形成單發(fā)或多發(fā)膿腫空腔，內(nèi)有液平，白細胞總數(shù)和中性粒細胞都會明顯增高，本例不像是金葡菌肺炎。那么是肺結核嗎？臨床癥狀有些像，痰涂片檢抗酸桿菌 1 次陽性，但影像學不支持，本例病變多在肺下野，且以彌漫性滲出性病變出現(xiàn)， PPD 皮試陰性，所以也不像。本例 ANCN 檢查陽性，是不是少見的 Wegener 肉芽腫？這有待進一步檢查。于是進行了經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理診斷為：以淋巴、漿細胞浸潤為主的血管炎。

　　簡析：本例最后病理證實為肺血管炎又稱肺小血管炎綜合征，是血管炎肉芽腫的一種，其病變主要限制在肺臟。本例以咳嗽、發(fā)熱為主要癥狀，中性粒細胞增高，肺部表現(xiàn)以彌漫性滲出性病變?yōu)橹鳎灿斜憩F(xiàn)為多發(fā)結節(jié)團塊影，甚至空洞形成，這很容易讓人誤認為是感染性疾病。但經(jīng)多種抗生素治療臨床癥狀不改善，胸片病變無吸收，為此需進一步檢查，終于在肺活檢后得到確診。